درخواست آنلاین مشاوره و روان‌درمانی

جهت اخذ وقت از بخش مشاوره و روان‌درمانی فرم زیر را به طور کامل و با دقت فراوان پر نمایید (کليه اطلاعات شما برای هميشه محرمانه خواهند ماند):
لطفا فرم را به زبان فارسی تکمیل نمایید.

نام*
لطفا نام را به طور صحیح وارد نمایید.

نام خانوادگی*
لطفا نام خانوادگی را به طور صحیح وارد نمایید.

تاریخ تولد*
/ / لطفا تاریخ تولد را به طور صحیح وارد نمایید.

وضعیت دقیق تحصیلی (مقطع/ رشته/ دانشگاه)*
لطفا وضعیت تحصیلی را به طور صحیح تکمیل فرمایید.

شغل دقیق*
لطفا شغل دقیق را به طور صحیح وارد نمایید.

وضعیت رابطه عاطفی*
لطفا فیلد رابطه عاطفی را به طور صحیح انتخاب کنید.

معرف / نحوه آشنایی
لطفا نحوه آشنایی را به طور صحیح وارد نمایید.

تلفن همراه*
لطفا تلفن همراه را به طور صحیح وارد نمایید.

تلفن منزل*
لطفا تلفن منزل را به طور صحیح وارد نمایید.

رایانشانی (Email)*
لطفا آدرس ایمیل را به طور صحیح وارد نمایید.

نشانی محل سکونت*
لطفا نشانی محل سکونت را به طور صحیح وارد نمایید.

 
آیا اتفاق مهم و تعیین‌کننده‌ای را طی یک سال گذشته تجربه کرده‌اید؟ *
لطفا تجربه اتفاق مهم و تعیین کننده را تکمیل فرمایید.

در صورت مثبت بودن پاسخ بالا، آن را به صورت مختصر بیان کنید.
لطفا فیلد مربوطه را با کلمات فارسی و به طور صحیح تکمیل فرمایید.

آیا هم‌اکنون به بیماری جسمی خاصی مبتلا هستید؟ (.در صورت پاسخ مثبت، نام بیماری و داروهایی که هماکنون مصرف می کنید را نام ببرید)*
لطفا فیلد مربوطه را با کلمات فارسی و به طور صحیح تکمیل فرمایید.

آیا در گذشته سابقه خودکشی داشته اید؟ (در صورت پاسخ مثبت، تاریخ (های) آن را ذکر نمایید.) *
لطفا فیلد مربوطه را با کلمات فارسی و به طور صحیح تکمیل فرمایید.

مشکلات و دغدغه‌های اصلی خود را در فهرست زیر علامت بزنید.*
لطفا دغدغه های اصلی خود را به طور صحیح انتخاب نمایید.

سایر موارد
لطفا سایر موارد را به طور صحیح و به زبان فارسی تکمیل فرمایید.

اینجانب
لطفا نام خود را به طور صحیح و به زبان فارسی وارد نمایید.
ضمن تاییدِ دقت و صحتِ تمامیِ اطلاعات فوق، و پذیرش تمامی موارد زیر، تقاضای
لطفا نوع مشاوره و روان درمانی را به طور صحیح وارد نمایید.
  • می دانم بیش از 10 دقیقه تاخیر من، منجر به لغو آن جلسه خواهد شد، لذا حداقل 10 دقیقه قبل از شروع جلسه در بنیاد حضور خواهم داشت.
  • در صورت ایجاد مشغله جدی، عدم حضور خود در جلسه را حداقل 24 ساعت قبل به بنیاد اطلاع خواهم داد. در غیر این صورت خود را ملزم به پرداختِ هزینه یک جلسه کامل می دانم.
  • هر گونه تغییر در شماره‌های تلفن خود را در اولین فرصت به کلینیک اطلاع خواهم داد.

کد امنیتی *
لطفا کد امنیتی را به طور صحیح وارد کنید.